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Approccio osserva e aspetta rispetto a resezione chirurgica dopo chemioradioterapia per i pazienti con tumore del retto


L’induzione di una risposta clinica completa con la chemioradioterapia seguita da osservazione tramite un approccio watch-and-wait ( osserva e aspetta ) è emersa come una opzione di gestione per i pazienti con cancro del retto.
Si è voluto affrontare la carenza di evidenza per quanto riguarda la sicurezza dell'approccio watch-and-wait, confrontando i risultati oncologici tra i pazienti gestiti con il metodo watch-and-wait che hanno raggiunto una risposta completa clinica e quelli che hanno subito la resezione chirurgica ( terapia standard ).

Lo studio OnCoRe ( Oncological Outcomes after Clinical Complete Response in Patients with Rectal Cancer ) ha incluso pazienti di tutte le età con diagnosi di adenocarcinoma del retto senza metastasi a distanza che hanno ricevuto chemioradioterapia preoperatoria ( 45 Gy in 25 frazioni giornaliere con concomitante chemioterapia a base di fluoro pirimidine ) in un Centro per il cancro a Manchester, Regno Unito, tra il 2011 e il 2013.

Ai pazienti con una risposta clinica completa è stata offerta la gestione con l'approccio watch-and-wait, e ai pazienti senza una risposta clinica completa è stata offerta la resezione chirurgica, se idonei.
Sono stati anche inclusi pazienti con risposta completa clinica gestiti con watch-and-wait tra il 2005 e il 2015, in tre Centri per il cancro del Regno Unito.

L'endpoint primario era la sopravvivenza libera da malattia ( non-ricrescita del tumore ) a partire dalla data di inizio della chemio radioterapia; gli endpoint secondari erano rappresentati dalla sopravvivenza globale e dalla sopravvivenza libera da colostomia.

È stato usato un valore di P conservativo inferiore a 0.01 per indicare la significatività statistica nelle analisi comparative.

Sono stati inclusi 259 pazienti nella coorte del Centro oncologico di Manchester, 228 dei quali sottoposti a resezione chirurgica e 31 dei quali con risposta clinica completa, gestita mediante watch-and-wait.
Ulteriori 98 pazienti sono stati aggiunti al gruppo watch-and-wait.

Dei 129 pazienti gestiti con watch-and-wait ( follow-up mediano di 33 mesi ), 44 ( 34% ) hanno avuto ricrescite locali ( tasso attuariale a 3 anni 38% ); 36 ( 88% ) dei 41 pazienti con ricrescite locali non-metastatiche sono stati salvati.

Nelle analisi abbinate ( 109 pazienti in ciascun gruppo di trattamento ), non sono state notate differenze nella sopravvivenza libera da malattia non-ricrescita a 3 anni tra watch-and-wait e resezione chirurgica ( 88% con watch-and-wait vs 78% con resezione chirurgica, P variabile nel tempo=0.043 ).

Allo stesso modo, non è stata osservata alcuna differenza nella sopravvivenza globale a 3 anni ( 96% vs 87%; P variabile nel tempo=0.024 ).

Per contro, i pazienti gestiti con watch-and-wait hanno avuto sopravvivenza libera da colostomia a 3 anni significativamente migliore rispetto a quelli che hanno subito la resezione chirurgica ( 74% vs 47%; hazard ratio, HR=0.445; P minore di 0.0001 ), con differenza assoluta del 26% nei pazienti che hanno evitato la colostomia permanente a 3 anni tra i gruppi di trattamento.

Una parte sostanziale di pazienti con tumore del retto gestiti con watch-and-wait ha evitato la chirurgia maggiore e scongiurato la colostomia permanente senza perdita di sicurezza oncologica a 3 anni.
Questi risultati dovrebbero integrare il processo decisionale fin dall'inizio della chemioradioterapia. ( Xagena2016 )

Renehan AG et al, Lancet 2016; 17: 174-183

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